ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN
DENGAN GANGGUAN PERUBAHAN SENSORI
PERSEPSI:
HALUSINASI PENDENGARAN
A.
Pengkajian
1.
Identitas Klien
Nama
: Tn.
Umur : 26 Tahun
Jenis
Kelamin : Laki-laki
Suku/Bangsa
: Sunda/Indonesia
Status
Perkawinan : Belum Kawin
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Alamat : Bogor
Tanggal
Masuk : 14-07-2006
Tanggal
Pengkajian : 16-09-2006
No.
Register : 077107
Diagnosa
Medis :
Informan
: Klien dan Buku Status
2.
Alasan Masuk
Klien dirujuk oleh Kepolisian Resort Bogor
karena telah melakukan tindak kekerasan yaitu memukul orang tua dan membakar
rumah ±3 tahun yang lalu klien pernah berobat
ke orang pintar (paranormal) tetapi tidak ada kemajuan. Sekarang klien
menyatakan mendengar suara-suara yang memanggil namanya ketika sedang sholat
dan ketika mau tidur.
3.
Faktor Predisposisi
±3 tahun yang lalu klien mengalami gangguan
jiwa dan pernah berobat ke orang pintar namun tidak berhasil. Klien pernah
melakukan tindakan kekerasan pada orang tua dengan memukul orang tua dan
membakar rumah klien juga sulit tidur, sering mendengarkan suara-suara dan
selalu curiga. Anggota keluarga klien tidak ada yang mengalami gangguan jiwa
seperti yang klien derita sekarang. Dulu klien mempunyai pengalaman yang tidak
menyenangkan yaitu putus dengan pacarnya dan membuat klien teringat selalu
kejadian itu.
Masalah keperawatan:
-
Resiko perilaku kekerasan
-
Resiko mencederai diri sendiri,
orang lain dan lingkungan
-
Perubahan sensori persepsi
halusinasi pendengaran
-
Respon pasca trauma
4.
Fisik
a. Tanda Vital
TD : 110/70 S :
36oC
N : 84
x/' P : 24
x/'
b. Ukur
TB : 166 cm
BB : 44 kg
c. Keluhan Fisik
Klien menyatakan tidak ada keluhan fisik
Masalah keperawatan: tidak ada
5.
Psikososial
a. Konsep Diri
1)
Gambaran Diri
Klien mengatakan "Saya menyukai dan mensyukuri semua bagian
tubuh saya".
2)
Identitas
Klien menyadari dirinya seorang laki-laki bernama Ade yang belum
menikah dan tinggal di Bogor
3)
Peran
Klien mengatakan bahwa klien seorang anak dan klien saat ini belum
bisa membantu kedua orangtuanya.
4)
Ideal diri
Klien mengatakan ingin cepat sembuh dan pulang untuk berkumpul
bersama kedua orangtuanya dan adiknya.
5)
Harga diri
Klien mengatakan lebih senang menyadari daripada ngobrol dengan
orang lain karena malas.
Masalah Keperawatan:
Gangguan konsep diri :
Menarik diri
b.
Hubungan sosial
1)
Orang yang berarti:
Klien mengatakan kedua orangtuanya sangat berarti karena selalu
diperhatikan dan suka memberi nasehat.
2)
Hambatan dalam berhubungan
dengan orang lain
Klien mengatakan lebih senang menyendiri dari pada ngobrol dengan
orang lain karena malas, klien terlihat melamun dan duduk sendiri.
Masalah Keperawatan:
Isolasi sosial : Menarik
diri
c.
Spiritual
1)
Nilai dan keyakinan
Klien mengatakan bahwa dia
seorang muslim
2)
Kegiatan ibadah
Klien mengatakan selalu
melakukan ibadah shalat
Masalah Keperawatan:
Tidak ada
6.
Status Mental
a.
Penampilan
Klien cukup rapi dalam berpakaian, klien mengatakan bahwa dirinya
mandi 2 kali sehari yaitu pagi dan sore, kuku klien tidak panjang dan rambut
klien rapih.
b.
Pembicaraan
Pada saat berbicara klien kurang jelas, tidak bisa memulai
pembicaraan tetapi jawaban klien sesuai dengan pertanyaan perawat.
Masalah Keperawatan:
Tidak ada
c.
Aktivitas Motorik
Klien tampak cukup aktif dalam beraktivitas terlihat klien suka
mengikuti senam.
Masalah Keperawatan:
Tidak ada
d.
Alam Perasaan
Klien mengatakan selalu ketakutan jika mendengar suara-suara yang
memanggil namanya ketika shalat dan mau tidur.
Masalah Keperawatan:
Ketakutan
e.
Afek
Datar: Ekspresi wajah klien tidak ada perubahan karena pada saat
diberi stimulus untuk tertawa tetapi klien tidak tertawa.
Masalah Keperawatan:
Kerusakan interaksi sosial
f.
Interaksi selama wawancara
Klien kooperatif tidak bermusuhan, klien tidak mampu memulai interaksi
klien sering menundukan kepala tapi mau menjawab pertanyaan dengan jawaban yang
sesuai.
Masalah Keperawatan:
Tidak ada
g.
Persepsi
Klien menyatakan mendengar suara yang memanggil namanya ketika
sedang shalat dan ketika mau tidur sehingga klien tidak bisa mengontrol
dirinya.
Masalah Keperawatan:
Resiko mencederai diri
sendiri, orang lain dan lingkungan
h.
Isi Pikir
Tidak didapatkan waham
i.
Proses Pikir
Selama berinteraksi klien mau menjawab pertanyaan sesuai dengan
pertanyaan perawat.
j.
Tingkat Kesadaran
Klien tampak bingung, terlihat melamun tetapi tidak mengalami disorientasi.
DO:
-
Tampak kebingungan dan gelisah
-
Tidak mampu memulai pembicaraan
-
Klien terlihat sering melamun
-
Kontak mata Q
-
Gerakan mata cepat
DS:
Masalah Keperawatan:
Tidak ada
k.
Memori
Klien tidak mengalami gangguan daya ingat jangka panjang terbukti
dengan klien bisa menyebutkan alasan masuk dan pengalaman masa lalu yang tidak
menyenangkan, begitu juga dengan gangguan ingat jangka pendek dan saat ini
terbukti dengan klien mamu menceritakan kembali cara mengontrol halusinasi yang
telah dibicarakan.
Masalah Keperawatan:
Tidak ada
l.
Tingkat Konsentrasi
Tingkat konsentrasi klien cukup baik dan dapat menjawab pertanyaan
perawat dengan baik, terbukti saat perawat memberikan pertanyaan "coba
berhitung dari 1-20" klien menjawab "1, 2, 3, ....... 20"
Masalah Keperawatan:
Tidak ada
m.
Kemampuan Penilaian
Klien mampu mengambil keputusan sesuai kehendaknya seperti
mengurutkan kegiatan mandi dulu sebelum makan dan atau makan dulu sebelum
mandi.
Masalah Keperawatan:
Tidak ada
n.
Daya Tilik Diri
Klien mengatakan bahwa ia
sakit dan ingin segera sembuh.
7.
Kebutuhan Persiapan
Pulang
a.
Makan
Klien dapat makan sendiri, dan dapat mencuci alat makannya klien
makan 3x sehari.
b.
BAB/BAK
Klien mampu BAB/BAK di kamar
mandi tanpa bantuan orang lain.
c.
Mandi
Klien mengatakan mandi 2x sehari yaitu pagi dan sore.
d.
Berpakaian
Klien menyatakan memakai
baju sendiri
e.
Istirahat
Klien
tidur siang : 13.00 s.d 16.00
Klien
Tidur malam : 21.00 s.d 05.00
Klien sesudah bangun tidur
mandi dan mengerjakan shalat
f.
Penggunaan Obat
Klien menyatakan minum obat 3x sehari (pagi, siang, sore) dan di
minum sehabis makan.
g.
Pemeliharaan Kesehatan
Klien mengatakan akan terus
melanjutkan perawatannya.
h.
Kegiatan di dalam Rumah
Klien mengatakan mampu
melakukan kegiatan di dalam rumah seperti menyapu dan membersihkan tempat
tidur.
i.
Kegiatan di luar Rumah
Klien mengatakan setiap harinya ia di rumah hanya main dengan
teman-temannya.
Masalah Keperawatan:
Tidak ada
8.
Aspek Medik
a.
Diagnosa Medik
Schizoprenia Paranoid
b.
Terapi Medik
-
CPZ 3 x 100 mg
-
HP 3 x 5 mg
-
THP 3 x 2 mg
9.
Daftar Masalah
Keperawatan
a.
Resiko perilaku kekerasan
b.
Resiko mencederai diri sendiri,
orang lain dan lingkungan
c.
Perubahan sensori persepsi:
halusinasi pendengaran
d.
Gangguan konsep diri: diri
sendiri
e.
Isolasi sosial: menarik diri
f.
Ketakutan
g.
Kerusakan interaksi sosial
10. Prioritas Masalah Keperawatan
a.
Resiko mencederai diri sendiri,
orang lain dan lingkungan
b.
Perubahan sensori persepsi:
halusinasi pendengaran
c.
Isolasi sosial: menarik diri
1.
Pohon Masalah
2.
Diagnosa Keperawatan
a.
Resiko mencederai diri sendiri,
orang lain dan lingkungan berhubungan dengan halusinasi pendengaran
b.
Perubahan sensori persepsi:
halusinasi pendengaran berhubungan dengan menarik diri
ANALISA DATA
|
No
|
Data Fokus
|
Masalah
|
Paraf
|
|
1.
|
DS : Klien mengatakan
mendengar suara-suara yang memanggil namanya ketika sedang shalat dan mau
tidur sehingga klien tidak bisa mengontrol dirinya
DO : - Gerakan
mata cepat
- Tampak kebingungan dan gelisah
|
Resiko
mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungan
|
|
|
2.
|
DS : Klien mengatakan sering
mendengar suara-suara yang memanggil namanya ketika sedang shalat dan mau
tidur
DO : - Klien
terlihat melamun
- Tampak kebingungan
|
Perubahan sensori persepsi: halusinasi
pendengaran
|
|
|
3.
|
DS : Klien mengatakan lebih
senang menyendiri daripada ngobrol dengan orang lain karena malas
DO : - Terlihat
melamun
- Duduk sendiri
|
Isolasi sosial: menarik diri
|
|
0 komentar:
Posting Komentar