ASKEP DIARE

BAB I

PENDAHULUAN

A.    Latar Belakang

Keseimbangan cairan dan elektrolit dalam tubuh sangat di perlukan untuk memelihara kesehatan dan fungsi tubuh. Keseimbangan adalah menjaga distribusi air dan elektrolit yang masuk dan keluar di dalam tubuh, ketidakseimbangan dapat diakibatkan oleh beberapa faktor yang berhubungan dengan beberapa penyakit. Oleh karena itu, perawat harus waspada terhadap beberapa macam perbedaan dari klien, meliputi penilian dan koreksi pada ketidakseimbangan dan keseimbangan cairan dan elektrolit.

Penyebab dari  diare adalah kebanyakan akibat terjadi infeksi saluran pencernaan yang merupakan penyebab utama diare. Penyebab utama pada anak adalah kepada bakteri, virus, parasit, protozoa, adapula yang disebabkan karena faktor malabsorbsi dan faktor makanan.

Karena diare merupakan penyakit umum yang dapat diderita oleh manusia, terutama oleh anak-anak. Maka penulis menyusun studi kasus ini  "Diare" yang bertujuan supaya dapat menambah dan meningkatkan pengetahuan penulis.

Diare adalah kehilangan cairan dan elektrolit secara berlebihan yang terjadi karena frekuensi satu kali atau lebih buang air besar dengan bentuk tinja yang encer atau cair

B.     Ruang Lingkup

Pada penulisan studi kasusu ini penulis melakukan Asuhan Keperawatan kepada Tn. B dengan diagnosa medis "Diare" di Rumah Sakit Tentara Ciremai.

C.    Tujuan Penulisan

Adapun tujuan penulisan ada dua:

1.      Tujuan Umum

Yaitu memperoleh pengalaman secara nyata dalam memberikan Asuhan Keperawatan pada klien diare secara komprehensif. Meliputi: aspek biologi, psikologi, sosial dan spiritual dengan pendekatan proses perawatan.

2.      Tujuan Khusus

-        Dapat melakukan pengkajian dan menganalisa data untuk menegakkan diagnosa keperawatan.

-        Dapat menyusun rencana Asuhan Keperawatan

-        Dapat melaksanakan tindakan Asuhan Keperawatan berdasarkan perencanaan yang telah disusun

-        Dapat melakukan evaluasi Asuhan Keperawatan

D.    Metode Penulisan

Dalam penulisan makalah ini penulis menggunakan metode observasi langsung ke pasien dengan cara wawancara serta studi pustaka untuk memperkuat teori yang di dapat.

E.     Sistematika Penulisan

Adapun sistematika penulisan makalah ini, yaitu:

BAB I          :   Pendahuluan, meliputi latar belakang, tujuan, ruang lingkup, metode penulisan dan sistematika penulisan. 

BAB II         :   Tujuan Teoritis, meliputi konsep dasar, asuhan keperawatan

BAB III        :   Studi Kasus, meliputi  pengkajian, diagnosa keperawatan, intervensi, implementasi dan evaluasi.

BAB IV       :   Penutup, meliputi kesimpulan dan saran

Daftar Pustaka

BAB II

TINJAUAN TEORITIS

A.    Konsep Dasar

1.      Definisi

Diare adalah kehilangan cairan dan elektrolit secara berlebihan yang terjadi karena frekuensi satu kali atau lebih buang air besar dengan bentuk tinja yang encer atau cair (Suriadi, S.Kp dan Rita Yuliani, S.Kp, 2001). Diare adalah buang air besar (defekasi) dengan jumlah tinja yang lebih banyak dari biasanya (normal 100-200 ml/jam tinja) dengan tinja berbentuk cairan atau setengah cairan (setengah padat), dapat pula disertai frekuensi yang meningkat (Arief Mansjoer, 2001).

2.      Etiologi

a)      Faktor infeksi

1)      Bakteri enteropathogenic eschericia coli, saleuonella, strigela, yersinia, enterocouhea.

2)      Virus; enterovirus – enehoviruses, adenovirus, human retrovirua seperti agent rotarirus.

3)      Jamur, candida enteritis

4)      Parasit, giardia clambia, crytosporidium

5)      Protozoa

b)     Bukan faktor infeksi

1.      Alergi makanan; susu, protein

2.      Gangguan metabolik atau malabsorpsi

3.      Iritasi pada saluran pencernaan

4.      Obat-obatan; antibiotik

5.      Penyakit usus, confus alceratif

6.      Eurosional atau stress

7.      Obstruksi usus

c)      Penyakit infeksi: otitis media, infeksi saluran nafas atas

Patofisiologi

                        a.      Meningkatnya mobilitas dan cepatnya pengosongan pada infestinal merupakan akibat dari gangguan absorpsi dan ekresi cairan dan elektrolit yang berlebihan.

                        b.      Cairan, sodium, potasium dan bikarbonat berpindah dari rongga ekstraselular ke dalam tinja, sehingga mengakibatkan dehidrasi dan tempat terjadi asidosis metabolik.

                         c.      Transport aktif akibat rangsangan toksin bakteri terhadap elektrolit ke dalam usus halus. Sel dalam mukosa intestinal mengalami iritasi dan meningkatkan sekresi cairan dan elektrolit. Mikroorganisme yang masuk akan merusak sel mukosa intestinal sehingga menurunkan area permukaan intestinal, perubahan kapasitas intestinal dan terjadi gangguan absorbsi cairan dan elektrolit

                       d.      Peradangan akan menurunkan kemampuan intestinal untuk mengabsorbsi cairan elektrolit dari bahan-bahan makanan.

                        e.      Meningkatnya mobilitas intestinal dapat mengakibatkan gangguan absorbsi intestinal.

Menurunnya pemasukan/hilangnya cairan

akibat muntah, diare, demam

ß

Tiba-tiba, dengan cepat cairan ekstraseluler hilang

ß

Ketidakseimbangan elektrolit

ß

Hilangnya cairan dalam intraseluler

ß

Disfungsi seluler

ß

Syok hiporolemik

ß

Kematian

3.      Manifestasi Klinis

a.      Sering buang air besar dengan konsistensi tinja cair atau encer.

b.      Terdapat tanda dan gejala dehidrasi, tangan kulit jelek, ubun-ubun dan mata cekung, membran mukosa kering

c.       Keram abdorminal

d.     Demam

e.      Mual dan muntah

f.        Anoreksia

g.      Lemah

h.      Pucat

i.        Perubahan tanda-tanda vital, nadi dan pernafasan cepat

j.        Menurun atau tidak ada pengeluaran urine

k.      Kekurangan cairan menyebabkan pasien merasa haus, lidah kering, tulang pipi menonjol, turgor kulit menurun serta suara serak.

4.      Klasifikasi

a.      Diare Akut

Diare akut adalah diare yang awalnya mendadak dan berlangsung singkat dalam beberapa jam sampai 7 atau 14 hari.

b.      Diare kronik adalah diare yang berlangsung lebih dari 3 minggu. Ketentuan ini berlaku bagi orang dewasa, sedangkan pada bayi dan anak ditetapkan batas waktu 2 minggu.

5.      Pemeriksaan Diagnostik

a.      Riwayat alergi pada obat-obat atau makanan

b.      Kultur tinja

c.       Pemeriksaan elektrolit, BUN, creatinin dan glukosa

d.     Pemeriksaan tinja; PH, leukosit, glukosa dan adanya darah

6.      Penatalaksanaan

a.      Penanganan fokus pada penyebab

b.      Pemberian cairan dan elektrolit, onal seperti oralit atau terapi perenteral.

c.       Pada bayi pemberian ASI diteruskan jika penyebab bukan dari ASI.

7.      Komplikasi

                        a.      Dehidrasi

                        b.      Hipokelami

                         c.      Hipokalsemi

                       d.      Cardiae dysrhytimias akibat hipokalemi dan hipokalsemi

                        e.      Hiponatremi

                          f.      Syok hipovolemik

                        g.      Asidosis

B.     Proses Keperawatan

1.      Pengkajian

a.      Pengkajian riwayat diare

b.      Pengkajian status hidrasi: ubun-ubun, furgor kulit, mata, membran mukosa mulut.

c.       Kaji tinja: jumlah., warna, bau, konsistensi dan waktu buang air besar.

d.     Kaji intake dan output

e.      Kaji berat badan

f.        Kaji tingkat aktivitas anak

g.      Kaji tanda-tanda vital

2.      Diagnosa Keperawatan

a.      Kurangnya volume cairan berhubungan dengan seringnya buang air besar dan encer.

b.      Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan seringnya buang air besar.

c.       Resiko infeksi pada orang lain berhubungan dengan terinfeksi human diare atau kurangnya pengetahuan tentang pencegahan penyebaran penyakit.

d.     Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan menurunnya intake dan menurunnya absorpsi makanan dan cairan.

3.      Analisa Data

Data Fokus	Kemungkinan Penyebab	Masalah Keperawatan
DS: -    Keluarga kelien mengatakan klien BAB mencret -    Keluarga klien mengatakan klien BAB > 3 x hari DO: -    Konsistensi feces cair -    Turgor kulit jelek -    Mata cekung -    Kadar elektrolit  ­	Bakteri masuk ke dalam intestinal ¯ Iritasi usus ¯ Paristaltik usus meningkat ¯ Sari makan sulit diserapi ¯ Sehingga air & garam mineral terbawa ke dalam usus ¯ Cairan & elektrolit terbuang melalui feces	Gangguan kese-imbangan cairan & elektrolit
DS: -    Pasien mengatakan badanya lemas DO: -    Frekuensi BAB > 3 x sehari -    Pasien tampak lemah -    Pasien muntah, mual -    Bising usus meningkat sewaktu diauskultasi selama 1 menit	Masuknya bakteri dalam intestinal ¯ Fungsi intestinal terganggu ¯ Terjadi p­ paristaltik usus ¯ Sari makanan banyak terbuang karena teransit time absorbsi berkurang ¯ Sari-sari makanan terbuang melalui feces ¯ Kebutuhan nutrisi terganggu	Gangguan pemenuhan nutrisi

4.      Diagnosa Keperawatan

a.      Gangguan pada keseimbangan cairan dan elektrolit b.d dehidrasi dan diare

b.      Gangguan perubahan nutrisi b.d kurang dari kebutuhan tubuh

5.      Rencana Tindakan

No	DX. Keperawatan	Tujuan	Intervensi	Rasional
1.	Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit ditandai dengan: DS: -    Keluarga kelien mengatakan klien BAB mencret -    Keluarga klien mengatakan klien BAB > 3 x hari DO: -    Konsistensi feces cair -    Turgor kulit jelek -    Mata cekung	-    Kesiembangan cairan dan elektrolit dapat dipertahankan dalam batas normal -    Mencret dapat berkurang dalam jangka waktu 1X24 jam -    Konsistensi BAB lunak -    Turgor kulit baik	-    Observasi TTV -    Kaji kebutuhan cairan -    Pemberian oralit 3x sehari -    Anjurkan banyak minum	-    Untuk menge-tahui keadaan umum -    Untuk menge-tahui tanda-tanda dehidrasi -    Untuk meng-ganti cairan -    Agar mencret berkurang
2.	Gangguan pemenuhan nutrisi ditandai dengan: DS: -    Pasien mengatakan badanya lemas DO: -    Frekuensi BAB > 3 x sehari -    Pasien tampak lemah -    Pasien muntah, mual	-    Memperbaiki kebutuhan nutrisi dalam keadaan normal -    Nafsu makan pasien kembali normal -    Kebutuhan nutrisi terpenuhi dalam waktu 4 hari	-    Pemberian ASI -    Pemberian susu 500cc/hari -    Observasi TTV	-    Untuk meme-nuhi nutrisi   -    Untuk memberi tenaga pada klien -    Untuk mengetahui keadaan umum

BAB III

TINJAUAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. M DENGAN GANGGUAN

PEMENUHAN CAIRAN DAN ELEKTROLIT: DIARE

DI DESA KARYA MULYA 02/08 – MAJASEM

C I R E B O N

A.    Pengkajian

1.      Identitas Klien

Nama                      :   Ny. M

Jenis kelamin         :   Perempuan

Umur                       :   63 Tahun

Agama                    :   Islam

Suku/bangsa         :   Jawa/Indonesia

Gol. Darah              :   -

Alamat                    :   Karya Mulya 02/08 Majasem -  Cirebon

Tgl. Pengkajian     :   23 Juli 2006

Diagnosa Medis    :   Diare

2.      Identitas Penanggung jawab

Nama                      :   Tn.A

Jenis kelamian       :   Laku-laki

Umur                       :   70 tahun

Agama                    :   Islam

Pekerjaan                :   Petani

Alamat                    :   Karya Mulya 02/08 Majasem -  Cirebon

Hub. Dgn klien      :   Suami

B.     Keluhan utama

Klien mengatakan klien mencret ± 5 x/hari

C.    Riwayat Kesehatan Sekarang

Pada tanggal 18 Februari 2008 pasien datang ke Puskesmas Majasem dengan keluarga klien mengatakan klien panas, lemah, BAB berlebihan ± 5 x/hari, kemudian klien di berikan obat oleh pihak Puskesmas, pada tanggal 18 februari 2008 jam 15.00 wib di lakukan pengkajian  sampai dengan 23 Februari 2008.

D.    Riwayat Kesahatan Masa Lalu

Keluarga klien mengatakan belum pernah mengalami yang dialami sekarang.

E.     Riwayat Kesehatan Keluarga

Dalam keluarga klien tidak ada yang menderita penyakit menular dan penyakit yang dialami klien saat ini.

F.      Keadaan Umum

1.      Tingkat kesadaran : composmentis

Eye (mata) membuka tidak sepontan    : 5

Verbal                                                          : 4

Motorik                                                       : 6

                                                                      15

2.      Tanda – tanda vital :             

      Suhu          :   37,5^oC

      Nadi           :  90

      Respirasi  :   30Xmnt

      TD              :   130/90 mmHg

3.      Penampilan umum : Klien tampak lemah

G.    Pemeriksaan Fisik

a.      Pemeriksaan umum

1.      Kepala            :  Bentuk simetris, rambut Beruban.

2.     Mata                :  Bentuk simetris, cekung, tidak ikterik, funsi penglihatan baik.

3.     Hidung           :  Bentuk simetris, tidak ada lesi, mukosa merah, fungsi penciuman baik ditandai dengan dapat membedakan bau terasi dengan balsem.

4.      Mulut             : Bibir merah, bentuk simetris, mukosa lembab.

5.     Telinga            :  Bentuk simetris, tidak ada benjolan, fungsi pendengaran baik ditandai klien masih dapat merespon pertanyaan perawat dengan baik.

6.     Leher               :  Bentuk simetris, tidak ada benjolan, tidak ada pembesaran KGB.

7.     Dada                :  Tidak sesak, paru sonor, vesikuler, tidak terdengan ronci, bunyi jantung I dan II normal, tidak terdengar bising

8.     Abdomen         :  Bentuk simetris, tidak ada lessi, hepar tidak teraba.

9.      Ektremitas       : 

§  Ekstremitas atas

-        Tidak ada keluhan

§  Ektremitas bawah

-        Tidak ada keluhan

10.  Integumen :Warna kulit putih, turgor kulit baik.

H.    Aspek Sosial, Psiko dan spiritual

1.      Konsep Diri

§  Body image

Keluarga klien mengatakan menyukai semua anggota kliennya

§  Ideal diri

Keluarga klien mengatakan mempunyai keinginan agar klien cepat sembuh

§  Harga diri

Klien

§  Peran diri

Selama di rawat di rumah sakit keluarga klien mengatakan kurang nyaman

§  Identitas diri

Selama dikaji klien mampu menjawab pertanyaan dari perawat

2.      Perasaan

Klien tampak lemah, cemas dan takut pada saat perawat mengkaji

3.      Mekanisme pertahanan diri

Setiap klien merasa sakit klien istirahat

b.      Aspek Sosial

1.      Hubungan Sosial

Klien mengatakan bahwa orang yang terdekat dengan klien adalah suaminya

2.      Intraksi selama pengkajian

Klien sangat kooperatif dengan perawat pada saat pengkajian

c.       Aspek Spiritual

1.      Nilai keyakinan

Klien memandang penyakit yang diderita klien adalah cobaan dan kurang potensi dari keluarga klien terutama dalam mengatur pola makan.

2.      Kegiatan ibadah

Klien tidak bisa beribadah, selama klien sakit.

No	Jenis aktivitas	Saat sehat/di rumah	Saat sakit/di RS
1.	Nutrisi Frekuensi Jenis makanan Pola makanan	10 x 24 jam ASI, susu	5 x 24 jam ASI, Susu
2.	Minuman Jenis minum Jumlah Kesulitan	ASI, susu Susu 3 botol/hari Tidak ada	ASI, susu Susu 2 botol/hari Tidak ada
3.	Eliminasi §  Eliminasi Faal Frekuensi Warna Konsistensi	1 x/hari Kuning Lunak	4 x/hari kuning, cair cair
4.	Personal hygiene Mandi Oral hygin Cuc rambut Potong kuku Ganti baju	3 x/hari 3 x/hari - - 3 x/hari	3 x/hari 1 x/hari - - 4 x/hari
5.	Istirahat/tidur §  Waktu tidur §  Bangun malam hari Kualitas tidur Gangguan tidur	17.00 WIB - Normal -	Sering Tidak normal ada, keluarnya cairan

I.       Pemeriksaan penunjang

1.      Pemeriksaan diagnostik

a.      Tes darah:         

HB                    : 9,5 g/dl

Leukosit          :  10,300/mdl

Trombosit       :  38,6000/ml

Limfosit           :  32 %

Monosit           :  0 %

Haemotokrit   :  28,3

b.      Tes urin

Warna              :  Kuning

BD                    :  I,036

pH                    :  6,0

Keton               :  1 mg

Albumin          :  +

Reduksi           :  -

2.      Pemberian Terapi

-        Oralit 1\4 bungkus perhari

-        Parasetamol 0,5 drof

-        Infus Rl 60 tetes per menit

Analisa Data

Data Fokus	Kemungkinan Penyebab	Masalah Keperawatan
DS: -    Keluarga kelien mengatakan klien BAB mencret ± 5 x/hari DO: -    Konsistensi feces cair -    Konsistensi Kulit jelek -    Mata cekung	Bakteri masuk ke dalam intestinal ¯ Iritasi usus ¯ Paristaltik usus meningkat ¯ Sari makan sulit diserapi ¯ Sehingga air & garam mineral terbawa ke dalam usus ¯ Cairan & elektrolit terbuang melalui feces	Gangguan kese-imbangan cairan & elektrolit
DS: -    Keluarga mengatakan, Klien susah makan -    Keluarga klien mengatakan klien badanya lemas DO: -    Pasien tampak lemah -    Pasien muntah -    Bising usus > BAB menurun	Masuknya bakteri dalam intestinal ¯ Fungsi intestinal terganggu ¯ Terjadi p­ paristaltik usus ¯ Sari makanan banyak terbuang karena teransit time absorbsi berkurang ¯ Sari-sari makanan terbuang melalui feces ¯ Kebutuhan nutrisi terganggu	Gangguan pemenuhan nutrisi

Diagnosa Keperawatan

c.       Gangguan pada keseimbangan cairan dan elektrolit b.d dehidrasi dan diare

d.     Gangguan perubahan nutrisi b.d kurang dari kebutuhan tubuh

J.       Rencana Tindakan

No	DX. Keperawatan	Tujuan	Intervensi	Rasional
1.	Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit ditandai dengan: DS: -    Keluarga kelien mengatakan klien BAB mencret ± 5 x/hari DO: -    Konsistensi feces cair -    Konsistensi Kulit jelek -    Mata cekung	Tupan: -    Kesiembangan cairan dan elektrolit dapat dipertahankan dalam batas normal Tupen: -    Mencret dapat berkurang dalam jangka waktu 1x 24 jam -    Konsistensi BAB  lunak Konsistensi bab lunak  Turgor kulit baik	-    Observasi TTV -    Kaji kebutuhan cairan -    Pemberian oralit 3x sehari -    Anjurkan banyak minum	-    Untuk menge-tahui keadaan umum -    Untuk menge-tahui tanda-tanda dehidrasi -    Untuk meng-ganti cairan -    Agar mencret berkurang
2.	Gangguan pemenuhan nutrisi ditandai dengan: DS: -    Keluarga mengatakan, Klien susah makan -    Keluarga klien mengatakan klien badanya lemas DO: -    Pasien tampak lemah -    Pasien muntah	Tupan: -    Memperbaiki kebutuhan nutrisi dalam keadaan normal Tupen: -    Nafsu makan pasien kembali normal -    Kebutuhan nutrisi terpenuhi dalam waktu 4 hari	-    Pemberian ASI -    Pemberian susu -    Observasi TTV -	-    Untuk meme-nuhi nutrisi  -    Untuk memberi tenaga pada klien -    Untuk mengetahui keadaan umum

K.    Pelaksanaan

CATATAN PERAWATAN

No. DP	Hari/Tanggal	Jam	Tindakan Keperawatan respon	TTD & Nama perawat
DX I DX II	Sabtu 23 Juli 2006	08.00 10.00	T:   Observasi TTV untuk mengetahui suhu normal klien R: Suhu normal 36,5oC T:   Memberi therapi, oralit R: Mencret  masih tetap T:   Memberi  cairan RL R:  Kebutuhan cairan belum terpenuhi
DX I	Senin 25 Juli 2006	08.00	T:   Observasi TTV untuk mengetahui suhu normal R: Suhu normal 37,1oC T:   Memberi infus RL R: Kebutuhan nutrisi belum terpenuhi
DX I	Selasa 26 Juli 2006	14.00	T:   Mengobservasi TTV untuk mengetahui suhu normal klien R: Suhu normal 36,8oC T:   Memberi PASI  R: Kebutuhan nutrisi terpenuhi sebagian

No. DP	Hari/Tanggal	Jam	Evaluasi	TTD & Nama perawat
DX 1 DX II	Sabtu 23 Juli 2006 Sabtu	08.00 10.00	S:   Keluarga klien mengatakan klien masih mencret ± 4 x O: Konsistensi masih cair A: Masalah belum teratasi P:   lanjutkan intervensi -        Berikan oralit 2 x/hari -        Mengajurkan banyak minum S:   Keluarga klien mengatakan klien masih mencret 3-4 x/hari O:  Konsistensi BAB masih cair A:  Masalah Belum teratasi P:   Lanjutkan intervensi -        Berikan oralit 2 x/hari -        Mengajurkan banyak minum
DX I	Senin 25 Juli 2006	08.00 11.00	S:   Keluarga klien mengatakan klien masih lemah  O:  Klien tampak lemah A:  Masalah belum teratasi P:   Lanjutkan intervensi -        Observasi TTV -        Anjurkan pemberian ASI
DX I	Selasa 26 Juli 2006	14.00	S:   Keluarga klien mengatakan klien masih mencret 2x/hari O: Konsistensi BAB berkurang   A: Masalah teratasi sebagian P:   Intervensi dilanjutkan oleh perawat ruangan

BAB II

PENUTUP

A.    Kesimpulan

Dalam menyusun dan mempelajari serta menelaah materi keseimbangan cairan dan elektrolit serta pengkajian keseimbangan cairan dan elektrolit secara teori ataupun pelaksanaan ternyata cairan dan elektrolit tubuh perlu dijaga keseimbangan. Dari kasusu yang ada ternyata berkurangnya cairan tubuh dapat memberikan dampak yang negatif misal; kematian,fisiologis tubuh terganggu, turgor kulit jelek dan mata cekung, dan untuk menanggulangi itu pada dasarnya kita perlu cepat mengganti cairan tubuh itu dengan oralit dan infusan.

Dalam makalah ini kami memfokuskan pada masalah berkurangnya cairan tubuh, sedangkan masalah-masalah lain dalam makalah kami ini sifatnya hanya mendukung terhadap permasalahan yang ada.

Adapun kritik yang membangun kami tambung.

B.     Saran

Dengan dibuatnya study kasus ini diharapkan dapat membantu para mahasiswa-mahasiswa untuk mengetahui dan memahamai proses Asuhan Keperawatan Diare serta dapat bermanfaat dalam

DAFTAR PUSTAKA

Markum, A.H 1991. Buku Ajar Ilmu Kesehatan. Jilid I. FKMI: Jakarta

Mansjoer  Arief.  2001. Kapita Selekta Kedokteran. Jilid I. Media Ausculapius: Jakarta

Suriadi, S.Kp, dkk. 2001. Asuhan Keperawatan Pada Anak. Edisi I.             CV. Sagung Seto: Jakarta

Nursalim. 2001. Proses Dokumentasi Keperawatan Konsep dan Praktek. Salemba Medika: Jakarta